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新时代媒介生物传染病形势及防控对策

日期: 2019-02-28
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媒介生物传染病,构成严重的公共卫生挑战!


本期分享2019年2月刊《中国媒介生物学及控制杂志》专家论坛的一篇文章,《新时代媒介生物传染病形势及防控对策》,作者:刘起勇研究员。文中提出“新时代”下媒介生物传染病的“双重风险”,从传染病的“三环节”和媒介生物防制“两因素”入手谈起媒介生物挑战和风险,以及新时代对媒介生物防控的需求;文末介绍媒介生物控制的对策,本文节选部分内容。


新时代媒介生物传染病形势及防控对策


为应对媒介生物传染病的新挑战,2017年第70届世界卫生大会颁布了世界卫生组织(WHO)“全球病媒控制对策2017-2030”, 开启了全球媒介生物传染病防控新时代(简称“新时代”)。


新时代媒介生物传染病形势及防控对策


我国媒介生物传染病概述


我国媒介生物传染病可以归纳为“10+10+X”, 即法定报告媒介生物传染病10种,非法定报告该类疾病10种,还有X种其他该类新发疾病尚不确定其发病和流行规模。



“10+10+X”


10种法定报告媒介生物传染病包括:


甲类中的鼠疫1种,乙类中的HFRS、乙脑、登革热、钩端螺旋体病、血吸虫病和疟疾6种,丙类中的流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病和丝虫病3种。


非法定报告媒介生物传染病包括:


森林脑炎、新疆出血热、莱姆病、巴尔通体病、土拉菌病、埃立克体病、无形体病、恙虫病、新布尼亚病毒病和基孔肯雅热10种。


X .......



随着社会经济不断发展,我国媒介生物传染病防控取得了可喜的成就。2007年我国消除了淋巴丝虫病并维持消除状态。2017年起,我国已无疟疾本地病例,上海、江西、浙江、广东和江苏省(直辖市)已通过国家消除疟疾评估。我国确定了2030年消除血吸虫病目标。部分媒介生物传染病发病水平出现较大幅度降低,如SFTS和恙虫病,鼠疫和黑热病处于控制暴发阶段。然而,近年来,登革热暴发范围不断北扩,基孔肯雅热、寨卡病毒病和黄热病为代表的媒介伊蚊传染病不断输入。


我国媒介传染病的现状


根据WHO“全球病媒控制对策2017-2030”,全球80%的人口处于一种或多种媒介生物传染病的风险,17%的全球传染病负担是由媒介生物传染病造成的,每年有超过70万人死于媒介生物传染病。当前,全球新发和再发媒介生物传染病异常活跃,我国媒介生物传染病存在新发和再发及输入和本地暴发的双重风险和负担(简称“双重风险和负担”),且形势日趋严峻。


1


伊蚊


    • 基孔肯雅

    • 登革热

    • 淋巴丝虫病

    • 裂谷热

    • 黄热病

    • 寨卡



全球登革热疫情显著上升,登革热病例过去50年增加了30倍,世界人口40%以上面临罹患登革热的风险。


  • 2013年我国本地登革热疫情扩散到河南省许昌市

  • 2014年我国登革热大暴发达到1989年纳入乙类传染病管理以来最高水平;2017年山东省济宁市出现了本地暴发

  • 2018年湖南省成为新的本地暴发省份


尽管我国尚未明确形成登革热本地循环,但未来我国登革热输入病例将会长期持续存在,特别是集中于经济发达的地区、边境口岸和人员往来较多的地区。未来不同气候环境下,登革热风险范围将会向西、北扩展,风险县(区)数量、面积和人口数将大幅增加。


全球基孔肯雅热主要在非洲、南美和东南亚地区有不同程度的流行,我国广东省东莞市和浙江省衢州市曾发生输入基孔肯雅热引起的本地病例。寨卡病毒病曾一度引起全球关注,WHO于2016年2月1日宣布寨卡病毒和小头症是全球紧急公共卫生事件。我国自2016年起连续3年出现基孔肯雅热输入病例。此外,我国也曾于2016年发生11例输入性黄热病病例和首例输入性裂谷热病例。



按蚊


    • 疟疾

    • 淋巴丝虫病



全球疟疾形势依然严峻。根据“世界疟疾报告2018”,2017年全球疟疾造成2.19亿病例,43.5万例死亡。2015-2017年数据显示,该时期内全球疟疾病例数并未呈现显著下降。我国自2010年启动“中国消除疟疾行动计划2010-2020”起,本地疟疾病例构成比逐年降低,2017年起已无本地感染病例,但输入性疟疾比例逐年增加。当前,中国疟疾处于从控制走向消除的关键历史时期,来源于非洲和东南亚等地的输入性疟疾是对我国如期实现消除疟疾目标的严峻挑战。



库蚊


    • 日本脑炎

    • 淋巴丝虫病

    • 西尼罗河热



西尼罗热和乙脑(日本脑炎)是我国重点防控的库蚊传播疾病。西尼罗热在非洲、北美和欧洲广泛流行,亚洲主要流行国家包括印度、马来西亚、泰国、菲律宾、印度尼西亚和巴基斯坦等。当前,我国新疆维吾尔自治区(新疆)喀什地区伽师县广泛存在尖音库蚊(Culex pipiens pipiens),并且发现了蚊媒、人群感染证据。但我国尖音库蚊分布区尚无系统调查,亟待进一步研究确定重点风险区。24个国家存在乙脑流行,30多亿人存在感染风险。乙脑是我国法定报告乙类传染病,其流行区主要集中于云南、贵州、重庆和四川省(直辖市)等西南省份。但近年来,以陕西、甘肃省和宁夏回族自治区(宁夏)为代表的西北地区及东北局部发生小规模成人乙脑暴发,成为新的防控热点。



2


  • 鼠疫

  • 肾脏出血热

  • 钩端螺旋体病

  • 等等.....



主要包括鼠疫和肾综合征出血热(HFRS)等。当前,全球绝大多数地区鼠疫得到了有效监测和控制。鼠疫是我国法定报告甲类传染病,俗称“1号病”,在我国政府强有力的组织和有效控制下,该病现已达到接近消除状态,近年人间病例偶发和散发,甚至2018年我国已无鼠疫病例报告。但我国鼠疫疫源地依然高度活跃,持续预防人间感染成为新常态。另一种鼠传疾病HFRS是我国法定报告乙类传染病,近10年来我国HFRS报告病例数不断下降,近3年保持在1.1万例左右,发病率<1/10万,年度死亡人数控制在100例以内。



3


  • 克里米亚 - 刚果出血热

  • 发热伴血小板减少综合征(SFTS)

  • 莱姆病

  • 立克次体病(斑疹热和Q热)

  • 蜱传脑炎

  • 蜱媒回归热

  • 兔热病

  • .......



克里米亚-刚果出血热为欧洲、亚洲和非洲广泛存在的蜱传自然疫源性传染病,国内因首先在新疆巴楚县被发现而被命名为“新疆出血热”。我国蜱传脑炎高发区集中分布在东北林区,主要包括内蒙古东北部、黑龙江和吉林省。作为一种新型布尼亚病毒引起的急性传染病,在我国SFTS主要分布于河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等省的山区和丘陵地带的农村,近年来报告病例数和报告县(区)数不断增加。莱姆病分布于世界五大洲的80多个国家,尤其以欧美地区最多。我国1986年开始研究莱姆病以来,血清流行病学调查显示至少在29个省(自治区和直辖市)存在伯氏疏螺旋体的人群感染,且自然疫源地几乎覆盖我国所有山林地区。



4
其他


  • 利什曼病

  • 白蛉热

  • 非洲锥虫病(昏睡病)

  • 恙虫病



白蛉传播的利什曼病、锥蝽传播的美洲锥虫病、舌蝇传播的非洲锥虫病(昏睡病)和恙螨传播的恙虫病等,已成为新的公共卫生关注热点。利什曼病多发于地中海国家及热带和亚热带地区,以皮肤利什曼病最为常见。内脏利什曼病(黑热病)分布于欧洲地中海地区,北非和中非,中东、中亚、西亚以及印度次大陆及美洲等。我国近年黑热病年度病例数为200例左右,新疆、甘肃和四川省出现明显回升,陕西、山西和河北省也有散发病例。恙虫病广泛流行于亚太沿岸地带,我国是重点疫区之一,近年来其流行范围不断扩大,流行强度不断增强。美洲锥虫病,又称“恰加斯病”,主要流行于中美洲和南美洲的18个国家,多发生于美洲局部地区,由于近年来全球经济一体化和人口流动频率的增加,这一疾病有向世界各地扩散的趋势。非洲锥虫病,又称“昏睡症”,主要流行于撒哈拉以南非洲地区的36个国家,每年报告2000多例。我国近年来已发现3例输入性病例。此外,蚤传播的立克次体病,虱传播的伤寒和虱传回归热,黑蝇传播的盘尾丝虫病(河盲症)等,也应引起广泛关注。



风险与挑战


新时代媒介传染病流行的传染源、传播途径和易感人群及自然和社会因素对其控制的不可持续性,直接或间接驱动了媒介生物传染病的暴发流行。


1
“三环节”


  • 传染源

  • 传播途径

  • 易感人群



传染病“三环节”


传染源因素


主要为媒介生物传染病的病原体变异及进化、多种血清型的存在、隐性感染、轻度症状及无症状等。如登革热有4个血清型,不同血清型引起登革热的严重程度不同,有些地区还存在多种血清型共同流行的现象。登革热、乙脑等媒介生物传染病存在隐性感染,给防控工作带来极大难度。


传播途径防控因素


主要表现为宿主或媒介生物种类的高度多样性和持续的生态演化特征等。美国现有证据显示高达数十种鸟类和蚊虫可携带并传播西尼罗病毒。


人群易感性方面的不可持续性因素表现为媒介生物传染病疫苗可及性及安全性问题。



2
“两因素”


  • 自然因素

  • 社会因素



传染病防控“两因素”之一的自然因素主要为气候变化、生态和环境改变、自然灾害和土地利用改变等


气候变化是全球重大的环境问题,可影响蚊媒传染病的发生及传播,引起我国登革热及媒介伊蚊分布区向西、北扩展,可能会引起未来风险人口的大幅增加。尖音库蚊组蚊虫在西藏自治区拉萨市建立稳定种群可能与气候变暖有关,增加了以西尼罗热为代表的媒介生物传染病风险。气候变化对鼠疫和HFRS流行也可产生影响。值得重视的是,气候变化和环境改变的双重作用引起媒介生物传染病的流行范围发生跳跃式改变,在远离原分布区的地方出现。气候变化对鼠传疾病也可产生显著影响。


造成防控不可持续性的社会因素主要包括全球化、城市化、人群行为改变、部分地区专业媒介控制队伍缺乏以及杀虫剂抗性增加等


全球化造成的人口流动可引起疟疾、锥虫病、利什曼病、登革热、黄热病和鼠疫等扩散风险增加。疟疾是旅行中致死率最高的传染病,其次是登革热。利什曼病在20世纪最后20年中快速传播的重要影响因素是激增的国际旅游。据统计,发展中国家的激增城市人口中近40%来自农村流动人口,往往伴随较差的医疗卫生环境、较高的人口居住密度,极易造成媒介生物传染病暴发和疫情进一步扩散。边境贸易的增加也可促进新的媒介生物传染病,如云南省输入性登革热等。此外,全球性的人群聚集,如奥运会、世界博览会和世界杯等,对旅行的人数、目的地存在巨大影响,增加了主办国媒介生物传染病风险。



“一带一路”与媒介生物防控新需求


“一带一路”横贯亚欧非大陆,目前加入的国家和地区超过了120个,全球化进入新的阶段。“一带一路”沿线地理范围广、生态类型及地貌多样性高,跨越了世界动物地理区域的古北界、东洋界、埃塞俄比亚界和新热带界,蚊、蜱和鼠等病媒生物种类多。当前,经过“丝绸之路经济带”的媒介生物传染病主要包括鼠传疾病中的鼠疫和HFRS,蚊传疾病中的西尼罗热,以及蜱传疾病中的克里米亚-刚果出血热、莱姆病以及立克次体群等。经“21世纪海上丝绸之路”传播的主要媒介生物传染病包括蚊传疾病如登革热、基孔肯雅热、寨卡病毒病、乙脑、西尼罗热、疟疾和血吸虫病等。当前上述疾病的流行主要是从或经“一带一路”国家传入为主,为新时期媒介生物传染病防控构成了挑战。随着“一带一路”倡议不断推进,输入会呈现出一些崭新的特点,如输入地点会从周边扩大到内陆,点多面广,输入的时间间隔会越来越短,输入越来越频繁,防控的难度和成本也会逐年增加,造成的损失和影响越来越大。因此,“一带一路”倡议国家享用互联互通成果的同时,要重视沿线地区媒介生物传染病风险的变化。


“健康中国战略”中媒介生物防控新要求


在《“健康中国2030”规划纲要》(《纲要》),第七章“强化覆盖全民的公共卫生服务”中第一节“防治重大疾病”,提出加强重大传染病防控,我国法定传染病中鼠疫、登革热、HFRS、疟疾、黑热病、包虫病等重要媒介生物传染病防控都涉及媒介生物的控制。《纲要》第十三章“深入开展爱国卫生运动”第一节“加强城乡环境卫生综合整治”,要求实施以环境治理为主的病媒生物预防控制策略;第二节“建设健康城市和健康村镇”提出了“把健康城市和健康村镇建设作为推进健康中国建设的重要抓手”,并要求:“到2030年,建成一批健康城市、健康村镇建设的示范市和示范村镇”,提出了病媒生物控制水平是健康城市和健康村镇的重要指标。2018年4月9日,国家卫生健康委员会发布的《全国健康城市评价指标体系(2018版)》中,含4项病媒生物密度控制水平国家标准,病媒生物密度控制水平(%)定义为“主要病媒生物鼠、蚊、蝇、蜚蠊密度控制水平达到B级及以上的街道比例。


新时代媒介生物防控策略


1
“媒介生物可持续控制”


2004年,为适应我国卫生城市、健康城市建设,及媒介生物传染病防“双重风险和负担”需求,刘起勇研究员提出媒介生物可持续控制(SVM或sustainable vector control,SVC)的创新理念和策略。该策略的内涵是“基于健康、经济及生态环境综合效益,开展及时、有效的病媒生物监测,对病媒生物及相关疾病做出切实地风险评估和控制规划,综合、有序地选择生态友好的控制技术和措施,始终实施监测指导下的病媒生物综合控制和管理,开展多部门合作及全民参与的协调行动,将病媒生物长期控制在不足为害的水平”。该策略有效地指导了近年我国登革热的暴发控制,据此提出了布雷图指数≥5、≥10、≥20的情景不同的媒介伊蚊应对策略和网格化管理模式。随着时间推移,该理念不断促进了媒介生物控制学科的发展,得到了同行和WHO等国际组织的广泛认可。


2
“全球病媒控制对策2017-2030”


2017年5月第70届世界卫生大会通过“全球病媒控制对策2017-2030”。该对策愿景为创建无媒介生物传染病危害的世界,目标为通过适合当地情况有效和可持续的病媒生物控制来减少媒介生物传染病的负担和威胁。该对策通过两大核心要素(强化病媒控制能力、加强基础和应用研究及创新)、四大行动支柱(加强部门间和部门内的行动与合作、社区的参与和动员、强化病媒监测和监控以及干预措施的评估、提升和整合工具与方法),通过适合当地情况的有效和可持续的病媒控制,最终减轻人类遭受媒介生物传染病的负担和威胁。该对策要求成员国制定/修改国家和区域病媒生物控制对策计划与全球病媒控制对策草案匹配,提出了2017-2022年重点工作:开展或优化国家病媒生物控制需求评估以及制定资源动员计划(包括疫情应对);评估和加强国家昆虫学和跨部门人力,以满足病媒生物控制要求(包括疫情应对);卫生部门或者经公众健康昆虫学培训的相关机构的相关工作人员;建立并运作国家和区域机构网络,为公众健康昆虫学和培训教育提供支持;建立国家昆虫学和病媒控制基础和应用研究议程和(或)审查进度;为多部门参与病媒生物控制建立并运作国家部际特别工作组;为社区有效参与病媒生物控制和社区动员制定国家计划;加强国家病媒生物监测系统,并与卫生信息系统相结合,指导病媒生物控制;国家采取跨媒介生物传染病协调的病媒控制对策保护危险人群的目标。


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